Novas condenações pelo fato da empresa não cumprir a legislação a respeito de urgência e emergência.
Com os aumentos excessivos dos planos, muitas pessoas estão mudando de plano. Algumas vezes, não é possível utilizar as carência e a pessoa jurídica caba por optar por reiniciar as carências, deixando-se iludir com a promessa de que a SUL AMÉRICA não é o tipo de empresa que criaria obstáculos para emergências ou urgências. Como já dissemos aqui outras vezes, isto é pura ilusão. Como sempre, trazemos decisões sobre casos específicos para ilustrar sobre o que falamos. Aqui duas decisões recentes contra a SUL AMÉRICA:
Seguro saúde. Ação declaratória de inexigibilidade de débito c.c. obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da seguradora de saúde. Menor requerente que necessitou de internação hospitalar em caráter de emergência, com possibilidade de intoxicação por drogas antiepilépticas e sedativos-hipnóticos. Negativa da seguradora em autorizar e cobrir a integralidade da internação hospitalar, sob o fundamento de vigência de prazo de 180 dias de carência contratual. Emergência caracterizada. Carência limitada a 24 horas, nos termos dos arts. 35-C, I, e 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. Incidência das Súmulas nº 103 do TJSP e nº 597 do STJ. Inviabilidade de restrição de cobertura a atendimentos ambulatoriais pelo período de 12 horas. Precedentes desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP — 1ª Câmara de Direito Privado — Relator Des. Alexandre Marcondes — j. 30/09/2022 —1004821-31.2022.8.26.0011)
APELAÇÃO CÍVEL. Ação monitória. Contrato de prestação de serviços médico-hospitalares. Internação e tratamento médico. Valores cobrados não questionados. Embargos monitórios. Seguro-saúde. Corré diagnosticada com infarto do miocárido. Internação em caráter de emergência. Artigo 12, V, "c", da Lei 9.656/1998. Súmulas 92 e 103 do e. TJSP. Limitação da cobertura apenas pelas primeiras 12 horas. Não aplicabilidade da Resolução CONSU 13/98 que, no ponto, extrapola dos limites da legislação de regência (Lei 9.656/1998). Súmula 302 do e. STJ. Embargos monitórios julgados improcedentes. Sentença correta, ora confirmada pelos próprios fundamentos. APELAÇÃO CÍVEL. Lide secundária de regresso da segurada em face da Cia. de seguro-saúde. Cobertura devida. Regresso procedente. Possibilidade de condenação direta e solidária da cia de seguros. Súmula 537 do e. Superior Tribunal de Justiça. Encargos de sucumbência por conta de quem deu causa às lides primária e secundária, e saiu vencida. - RECURSO DOS RÉUS/DENUNCIANTES PROVIDO. - RECURSO DA LITISDENUNCIADA DESPROVIDO.
(TJSP — 22ª Câmara de Direito Privado — Relator Des. Edgard Rosa — j. 28/06/2021 — 1041416-58.2019.8.26.0100)
A tese da Sul América é de que para situações de urgência ou emergência, o limite seria de 12 horas, baseado na “Resolução CONSU n. 13”, do longínquo ano de 1998, cuja regra já foi expurgada do Ordenamento Jurídico há muito. A Súmula 302 data de 2004:
Sumula 302. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
Desde 2004 que se sabe que não é possível existir restrições para o tempo de internação. Não há qualquer justificativa para qualquer empresa minimamente séria de ficar apostando contra o Ordenamento Jurídico. Se em algum país é possível que o doente seja despejado do hospital por exceder o tempo do seu plano de saúde, felizmente, isto não é possível no Brasil.
Não há dúvidas que nos cálculos atuariais do prêmio no Plano de Saúde, a Súmula 302 já está incluída. A prática de negar o pagamento é uma conduta altamente lesiva à economia popular.
Se alguém sofrer um ataque do coração, um acidente ou uma simples infecção logo após contratar o plano médico com carência, ele ou os seus familiares terão que começar uma nova luta no Poder Judiciário para conseguir a cobertura contratada e prevista legalmente.
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