
Não é possível Carência em casos de Urgência e Emergência
Dentro do período contratual da CARÊNCIA os Planos Médicos e Seguros Saúde, tendem a negar muito tratamento e exames por conta desta cláusula de carência. A lei, contudo, proíbe esta limitação se o caso for de emergência ou urgência, superado o prazo de 24 horas da contratação.
Como sempre fazemos em nosso post, vamos partir de um caso concreto julgado pelos tribunais. #FatoSubJudice: em decisão datada de setembro de 2020, o TJSP julgou abusiva a recusa do plano de custear a internação de uma paciente que deu entrada no hospital com meningite bacteriana hemorrágica. O Poder Judiciário afastou a Resolução 13/98 do CONSU e aplicou a letra da lei, na qual não há qualquer carência quando se trata de emergência ou urgência. Aqui está o trecho da lei:
Lei Federal 9.656/98
Art. 12.
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Neste processo, foi concedida a liminar, logo, desde o início, o Consumidor não preciso fazer desembolsos. O TJSP confirmou a liminar, mas a matéria ainda pode ser revista pelo STJ.
Neste mesmo processo, entendeu-se que o Consumidor foi vítima de DANOS MORAIS. Ou seja, que o Plano de Saúde atuou de maneira abusiva. Aqui fazemos uma observação: o Plano atuou respaldado em um ato normativo, que é a resolução do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU (clique aqui para ver a resolução), que está em vigor na data da publicação deste post. O acórdão não discutiu aprofundou esta questão, mas ressaltamos aqui que é possível inferir que mesmo agindo de acordo com a lei, uma conduta pode ser qualificada como abusiva.
Por isto, sempre que existir a recusa do seu plano de pagar, é importante consultar-se com um advogado para saber se esta recusa está amparada na legislação.