Falsa Coletivização

Os contratos de plano de saúde e seguro-saúde que beneficiam o casal ou um grupo familiar contratados com um CNPJ estão sendo revisados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que está afastando a sua natureza de “contrato coletivo” para contrato familiar e individual, substituindo o seu índice de correção pelo divulgado pela ANS.

Uma família que quer um plano familiar não vai encontra-lo no mercado. A sua solução será um plano das categorias (OAB, ADMINISTRADORES, CONTADORES) ou um plano baseado em um CNPJ. Algumas pessoas chegam até mesmo a criar um CNPJ só para poder contratar estes planos.

Isto foi uma forma encontrada pelas Administradoras de Plano de Saúde e Seguradoras de contornar a legislação mais restritiva a respeito de planos individuais e familiares. O Consumidor é vítima deste cenário, pois não quer depender do SUS e quer usufruir da rede privado, pagando os valores de acordo com a lei.

Para ilustrar, abaixo nós apresentamos algumas decisões, todas do ano de 2020:

Plano de saúde. Contrato coletivo que beneficia apenas pequeno grupo familiar. Falsa coletivização. Reajustes por variação de custos e aumento de sinistralidade. Inaplicabilidade. Incidência do regime jurídico dos planos de saúde individuais e familiares. Substituição pelos índices autorizados pela ANS. Precedentes. Restituição da diferença a maior devida, observada a prescrição trienal. Sentença mantida. Recurso improvido.

(decisão de novembro de 2020)

APELAÇÃO. Ação cominatória. Plano de saúde. Contrato firmado na modalidade de coletivo empresarial. Hipótese de falsa coletivização. Contrato que contempla grupo de 04 (quatro) pessoas integrantes do mesmo núcleo familiar. Necessidade de aplicação das normas atinentes aos de modalidade individual/familiar. Reconhecimento da abusividade das cláusulas que autorizam a aplicação de reajustes por sinistralidade ou Variação de Custos Médico Hospitalares (VCMH). Aplicação dos reajustes futuros limitados aos índices autorizados pela ANS para os contratos de modalidade individual/familiar. Restituição dos valores pagos a maior devida. Correção monetária a partir do desembolso. Juros de mora a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso da parte autora provido. Recurso da parte ré desprovido.

(decisão de outubro de 2020)

PLANO DE SAÚDE – Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora – Plano de saúde que, na verdade, tinha por beneficiários apenas três pessoas, dois deles pertencentes à mesma família - Hipótese de "falso coletivo" - Aplicação das regras relativas aos contratos individuais – Inadmissibilidade de resilição unilateral injustificada – Sentença reformada - Recurso provido.

(decisão de dezembro de 2020)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DECLARATÓRIA c/c PEDIDO CONDENATÓRIO. Contrato de adesão de plano de saúde empresarial. Reajuste anual e por sinistralidade. Alegações de tratar-se de plano coletivo, com suas características próprias, assim como os reajustes estarem de acordo com o contrato entabulado. Descabimento. Celebração de plano coletivo com microempresa, tendo como beneficiários apenas integrantes do mesmo grupo familiar. Causa do contrato a indicar plano familiar, independentemente do rótulo que se dê a ele. Aplicação dos índices autorizados pela ANS, aplicáveis aos planos individuais e familiares, a fim de evitar a aplicação de índices arbitrários. Devolução dos valores de forma simples que se impõe, ressalvada a prescrição trienal, aplicável ao caso. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

(decisão de outubro de 2020)

Nas decisões acima, o CONSUMIDOR conseguiu vincular os novos reajustes aos índices legais e, em alguns casos, conseguiu-se receber de volta tudo que fora pago acima do reajuste legal, dentro do período prescricional de três anos antes do ingresso da ação. Não é um mal negócio.

O problema não é só o valor do reajuste, mas também extirpar dos contratos a abusiva cláusula de rescisão imotivada após um ano. Esta cláusula esvazia o contrato, pois se o Cliente for acometido de uma doença cara, o plano irá ser cancelado.