As famílias que têm plano de saúde ou seguro-saúde através do CNPJ podem conseguir no Poder Judiciário que o seu contrato seja corrigido pelos índices estabelecidos pela ANS para os contratos individuais. Além disto, podem conseguir também a DEVOLUÇÃO daquilo que foi pago a mais. Por fim, podem também pedir a exclusão da abusiva cláusula que estabelece que o contrato pode ser rescindido a qualquer momento pela operadora de plano de saúde ou pela seguradora.

Ter um contrato regrada pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS é muito mais seguro do que um contrato desequilibrado.

Esta e a posição preponderante no Poder Judiciário. Abaixo, nós juntamos recentíssimas decisões judiciais proferidas pelo Superior Tribunal de Justiça e pelo Tribunal de Justiça de São Paulo. Todas as ações abaixo foram proferidas por magistrados diferentes, demonstrando que este é um entendimento disseminado e não isolada de um ou outro julgado.

Em 2.12.2020, pelo STJ, decisão monocrática do Ministro Marco Buzzi:

(trecho da decisão monocrática) Em que pese o contrato ter sido firmado por pessoa jurídica, os documentos acostados permitem concluir que se trata de contrato na modalidade individual ou familiar, tendo em vista que beneficia apenas quatro vidas, quais sejam, os sócios do escritório e seus respectivos cônjuges.

O fato de beneficiar um pequeno grupo familiar demonstra a existência de falsa coletivização, o que permite a aplicação das diretrizes da ANS, que regulamenta os contratos individuais e coletivo.

(REsp 1895214)

Em 24.11.2020, pelo STJ, decisão monocrática do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva:

(trecho de decisão monocrática) De fato, em casos como o presente, o Superior Tribunal de Justiça tem decidido no sentido de que o plano de saúde se trata de "falso coletivo", devendo ser aplicadas as regras dos planos de saúde individuais ou familiares.

(RESP 1892146)

Em 4.9.2020, pelo STJ, decisão monocrática do Ministro Moura Ribeiro:

Registre-se, primeiramente, que a hipótese, embora diga respeito a plano de saúde coletivo, é restrita aos membros de uma única família, caracterizando o que se convencionou chamar "falso coletivo". Aplicável, assim, ao caso em tela os princípios e normas que regem os planos individuais.

(Resp 1876849)

Em 12.8.2020, pelo STJ, decisão monocrática da Ministra Maria Isabel Gallotti:

3. Hipótese em que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, no sentido de que, embora se tratando de contrato firmado por pessoa jurídica, o contrato coletivo de plano de saúde que possua número ínfimo de participantes, no caso apenas quatro beneficiários, dado o seu caráter de contrato coletivo atípico, justifica a incidência do Código de Defesa do Consumidor, autorizando tratamento excepcional como plano individual ou familiar. Ademais, nos termos do reconhecido pelas instâncias ordinárias, o reajuste pretendido, fundado em suposto aumento da sinistralidade do grupo, não foi minimamente justificado pela operadora, razão pela qual autorizado, tão somente, reajuste aprovado pela ANS para o período.

(Resp 1876451)

Em 8.2.2020, pela 3ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

APELAÇÃO. SEGURO SAÚDE. Reajustes anuais aplicados a contrato coletivo. Contrato coletivo que tem apenas 3 beneficiários, todos do mesmo núcleo familiar. Contrato "falso coletivo". Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Ausência de justificação dos índices eleitos. Violação a preceitos do CDC que pode ocasionar o desequilíbrio do contrato e causar aos aderentes prejuízos que extrapolam o âmbito financeiro. Ineficácia instrutória vislumbrada. Abusividade dos reajustes. Inteligência do art. 51, IV, do CDC. Aplicação dos índices utilizados pela ANS para os contratos individuais. Devolução de todos os valores pagos a maior. Prazo prescricional trienal aplicável à pretensão de restituição de valores pagos (art. 206, §3º, IV, CC). Entendimento esposado pelo STJ em julgamento de recurso processado sob o rito de recurso repetitivo (REsp 1360969/RS e REsp 1361182/RS – Tema 610). Majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% do valor da causa (art. 85, §11, CPC). Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO.

(Processo  1002721-20.2020.8.26.0126)

Decisão de 4.2.2021, da 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Pretensão de declaração de nulidade de reajuste anual relativo à sinistralidade e à variação dos custos médico-hospitalares, com pedido de restituição dos valores pagos a maior. Procedência da ação. Inconformismo da requerida. Reajustes por sinistralidade e VCMH. Reajustes que, em princípio, não precisam observar os índices autorizados pela ANS. Contudo, o contrato objeto de análise foi celebrado em benefício de pequeno grupo de beneficiários (4 vidas). Hipótese de "falso coletivo" ou "falsa coletivização" que autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar. Precedentes. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Majorações anuais conforme os índices autorizados pela ANS. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.

(processo   1089365-78.2019.8.26.0100)

Em 9.12.2020, pela 1ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

Plano de saúde. Ação declaratória cumulada com pedido de restituição de valores. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Contrato em exame que, apesar de denominado coletivo, destina-se à exclusiva proteção de empresária individual e de seu núcleo familiar. Falsa coletivização caracterizada. Inaplicabilidade dos reajustes por variação de custos médicos hospitalares e sinistralidade. Incidência do regime jurídico dos planos de saúde individuais e familiares. Substituição pelos índices autorizados pela ANS. Precedentes. Restituição da diferença a maior devida, observada a prescrição trienal. Sentença mantida. Recurso não provido.

(processo:  1113033-78.2019.8.26.0100)

Em 26.11.2020, pela 7ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização. Sentença de improcedência. Insurgência do autor. Reajustes anuais aplicados com base na sinistralidade.  Contrato que conta com apenas cinco beneficiários, de mesmo grupo familiar. Hipótese de "falso coletivo". Tratamento legal e regulamentar que deverá seguir o quanto previsto aos planos individuais/familiares. Precedentes. Aplicação dos índices de reajuste anual autorizados pela ANS. Restituição dos valores pagos a maior, que se impõe. Sentença reformada. Recurso provido.

(processo   1035004-77.2020.8.26.0100)

Em 25.11.2020, pela 8ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

Apelação cível - Plano de saúde – Ação julgada procedente para cancelamento dos reajustes anuais aplicados e sua substituição pelos índices da ANS para os planos familiares, com devolução dos valores pagos a maior respeitada a prescrição trienal – Inconformismo das partes - Contrato "falso coletivo" com apenas 4 vidas assemelhado a familiar - Aplicabilidade do CDC - Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 do TJSP e 608 do STJ – Em princípio, os reajustes de planos de saúde coletivos não se submetem aos percentuais ANS - Hipótese de "falso coletivo" ou "falsa coletivização" que, no entanto, autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar – Seguradora que não trouxe comprovação atuarial idônea, o que impede a aplicação dos reajustes pretendidos por vulneração ao dever de informação - Precedentes - Autorização, tão somente, dos reajustes anuais conforme os índices autorizados pela ANS – Repetição do indébito sujeita à prescrição trienal, nos termos do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil e dos Recursos Especiais repetitivos nºs 1.360.969/RS e 1.361.182/RS - Sentença mantida – Recursos improvidos.

(processo:  1039125-22.2018.8.26.0100)

Em 31.10.2020, peela 10ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DECLARATÓRIA c/c PEDIDO CONDENATÓRIO. Contrato de adesão de plano de saúde empresarial. Reajuste anual e por sinistralidade. Alegações de tratar-se de plano coletivo, com suas características próprias, assim como os reajustes estarem de acordo com o contrato entabulado. Descabimento. Celebração de plano coletivo com microempresa, tendo como beneficiários apenas integrantes do mesmo grupo familiar. Causa do contrato a indicar plano familiar, independentemente do rótulo que se dê a ele. Aplicação dos índices autorizados pela ANS, aplicáveis aos planos individuais e familiares, a fim de evitar a aplicação de índices arbitrários. Devolução dos valores de forma simples que se impõe, ressalvada a prescrição trienal, aplicável ao caso. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO

(Processo: 1029589-46.2019.8.26.0554)

Em 2.10.2020 pela 9ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

Ação cominatória. Plano de saúde. Contrato firmado na modalidade de coletivo empresarial. Hipótese de falsa coletivização. Contrato que contempla grupo de 04 (quatro) pessoas integrantes do mesmo núcleo familiar. Necessidade de aplicação das normas atinentes aos de modalidade individual/familiar. Reconhecimento da abusividade das cláusulas que autorizam a aplicação de reajustes por sinistralidade ou Variação de Custos Médico Hospitalares (VCMH). Aplicação dos reajustes futuros limitados aos índices autorizados pela ANS para os contratos de modalidade individual/familiar. Restituição dos valores pagos a maior devida. Correção monetária a partir do desembolso. Juros de mora a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso da parte autora provido. Recurso da parte ré desprovido

(processo:  1011941-33.2019.8.26.0011)

Em 22.9.2020, pela 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

PLANO DE SAÚDE. Parte autora que alega se tratar de contrato "falso coletivo", alegando abusividade do reajuste aplicado por sinistralidade. Sentença de improcedência. APELAÇÂO. Contrato coletivo empresarial, que possui como beneficiários, apenas um dos sócios e seus familiares. Aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor. Perícia que se limitou a informar que os percentuais de sinistralidade aplicados são condizentes aos índices da ANS para contrato coletivo de determinado grupo. Descaracterização do contrato coletivo para individual/familiar. Precedentes jurisprudenciais. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO

(Processo: 1038570-71.2019.8.26.0002)

Em 4.9.2020 pela 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP:

Plano de Saúde – Revisional de cláusula contratual c.c. repetição de indébito e indenização por danos materiais e morais – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Declaração da abusividade dos reajustes reconhecida pela ausência de comprovação de aplicação de reajuste previsto em contrato e na Resolução 309/12, da ANS – Restituição de eventuais valores pagos a maior, observada a prescrição trienal – Danos materiais e morais não configurados – Recurso parcialmente provido.

(Processo: 1019489-88.2019.8.26.0309)

Assim, você pode procurar um advogado da sua confiança e avaliar a possibilidade de ingressar com este processo judicial. Observa-se que é sempre recomendável tomar medidas ANTES de surgir algum problema. O plano de saúde e o seguro-saúde tem que funcionar como um seguro, que lhe dê tranquilidade. O que você não precisa é de, quando ocorrer um sinistro, ter que cuidar ainda de um problema judicial. 

Você já deve ter ouvido dizer a seguinte frase “nunca ouvi dizer da seguradora rescindir o contrato unilateralmente”. Por isto, deve ser levado a crer que se algo assim acontece, geralmente é com os outros e não com você ou com a grande empresa de seguro ou operadora de saúde que você contratou.

Será?

Nos fóruns nós temos a realidade exposta. Veja por exemplo, o que como a Sul América defende-se de maneira contundente o seu direito de rescindir o contrato quando bem entender:

“Desta feita Exa., mesmo que a autora alegue que não sabia desta regra, houve a devida comunicação com antecedência acerca do cancelamento, além de previsto contratualmente! Nemo auditur propriam turpitudinem allegans”

(processo 1005521-12.2019.8.26.0011, fls 240)

Aqui está o Bradesco com a mesma combatividade:

“Com a devida vênia, padece a parte autora de qualquer razão, sendo certo que a apólice permite, após a vigência do período de doze meses, a rescisão imotivada por qualquer das partes, desde que seja enviada notificação por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência”.

(processo 1013875-21.2017.8.26.0100, fls. 166).

É curioso notar que muitos dos representantes desta empresas ou omitiram a existência desta cláusula ou amenizaram o seu impacto. Quando o problema aparece, vem estas seguradoras, com toda sua arrogância e prepotência esfregar na cara do consumidor esta cláusula, dizendo que o consumidor tem que ler melhor aquilo que assina. Isto é revoltante. Felizmente, segundo a nossa percepção, a tendência dos julgados é ir pelo caminho abaixo:

Plano de saúde. Rescisão unilateral imotivada. Inadmissibilidade. A proteção aos contratos individuais prevista no art. 13, parágrafo único, inciso II da Lei.9.656/98 estende-se, por analogia, aos contratos de natureza coletiva por adesão, sob risco de prejudicar todo o sistema tutelado pelo CDC e pela Lei 9.656 citada. Equiparação quanto ao beneficiário final nos dois tipos de contratos, vez que trata-se do mesmo consumidor em ambos. Nulidade de cláusula prevendo a rescisão unilateral da operadora. Desvantagem excessiva experimentada pelos beneficiários. Restrição de direitos fundamentais. Incidência do art. 35-C, inciso II da lei 9.656/98. Segurada em processo gestacional. Sentença mantida (art. 252 do RITJSP). Recurso improvido.

(TJSP — 3ª Câm. Dir. Privado — Rel. Des. Nilton Santos Oliveira — j. 19.10.2018 — 1013875-21.2017.8.26.0100 — v.u.)

A família assegurada, ou seja a FAMÍLIA-CONSUMIDORA foi obrigada a entrar em juízo para anular uma cláusula abusiva do contrato pelo CNPJ, para que finalmente vigorasse aquilo que ela sempre achou que tinha contratado que é a segurança de não ter que depender do sistema público em um momento mais extremo.

Em nossa opinião, o Consumidor tem que buscar anular estas cláusulas o mais rápido possível, evitando de aguardar o momento que não tiver mais dinheiro para pagar as prestações e, principalmente, quando o plano cancelar o seu plano dada a excessiva sinistralidade. A alta sinistralidade é o risco do seguro-saúde ou do plano de saúde e não do consumidor nem da família. 

Os contratos de plano de saúde e seguro-saúde que beneficiam o casal ou um grupo familiar contratados com um CNPJ estão sendo revisados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que está afastando a sua natureza de “contrato coletivo” para contrato familiar e individual, substituindo o seu índice de correção pelo divulgado pela ANS.

Uma família que quer um plano familiar não vai encontra-lo no mercado. A sua solução será um plano das categorias (OAB, ADMINISTRADORES, CONTADORES) ou um plano baseado em um CNPJ. Algumas pessoas chegam até mesmo a criar um CNPJ só para poder contratar estes planos.

Isto foi uma forma encontrada pelas Administradoras de Plano de Saúde e Seguradoras de contornar a legislação mais restritiva a respeito de planos individuais e familiares. O Consumidor é vítima deste cenário, pois não quer depender do SUS e quer usufruir da rede privado, pagando os valores de acordo com a lei.

Para ilustrar, abaixo nós apresentamos algumas decisões, todas do ano de 2020:

Plano de saúde. Contrato coletivo que beneficia apenas pequeno grupo familiar. Falsa coletivização. Reajustes por variação de custos e aumento de sinistralidade. Inaplicabilidade. Incidência do regime jurídico dos planos de saúde individuais e familiares. Substituição pelos índices autorizados pela ANS. Precedentes. Restituição da diferença a maior devida, observada a prescrição trienal. Sentença mantida. Recurso improvido.

(decisão de novembro de 2020)

APELAÇÃO. Ação cominatória. Plano de saúde. Contrato firmado na modalidade de coletivo empresarial. Hipótese de falsa coletivização. Contrato que contempla grupo de 04 (quatro) pessoas integrantes do mesmo núcleo familiar. Necessidade de aplicação das normas atinentes aos de modalidade individual/familiar. Reconhecimento da abusividade das cláusulas que autorizam a aplicação de reajustes por sinistralidade ou Variação de Custos Médico Hospitalares (VCMH). Aplicação dos reajustes futuros limitados aos índices autorizados pela ANS para os contratos de modalidade individual/familiar. Restituição dos valores pagos a maior devida. Correção monetária a partir do desembolso. Juros de mora a partir da citação. Sentença parcialmente reformada. Recurso da parte autora provido. Recurso da parte ré desprovido.

(decisão de outubro de 2020)

PLANO DE SAÚDE – Resilição unilateral de contrato coletivo empresarial pela operadora – Plano de saúde que, na verdade, tinha por beneficiários apenas três pessoas, dois deles pertencentes à mesma família - Hipótese de "falso coletivo" - Aplicação das regras relativas aos contratos individuais – Inadmissibilidade de resilição unilateral injustificada – Sentença reformada - Recurso provido.

(decisão de dezembro de 2020)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DECLARATÓRIA c/c PEDIDO CONDENATÓRIO. Contrato de adesão de plano de saúde empresarial. Reajuste anual e por sinistralidade. Alegações de tratar-se de plano coletivo, com suas características próprias, assim como os reajustes estarem de acordo com o contrato entabulado. Descabimento. Celebração de plano coletivo com microempresa, tendo como beneficiários apenas integrantes do mesmo grupo familiar. Causa do contrato a indicar plano familiar, independentemente do rótulo que se dê a ele. Aplicação dos índices autorizados pela ANS, aplicáveis aos planos individuais e familiares, a fim de evitar a aplicação de índices arbitrários. Devolução dos valores de forma simples que se impõe, ressalvada a prescrição trienal, aplicável ao caso. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.

(decisão de outubro de 2020)

Nas decisões acima, o CONSUMIDOR conseguiu vincular os novos reajustes aos índices legais e, em alguns casos, conseguiu-se receber de volta tudo que fora pago acima do reajuste legal, dentro do período prescricional de três anos antes do ingresso da ação. Não é um mal negócio.

O problema não é só o valor do reajuste, mas também extirpar dos contratos a abusiva cláusula de rescisão imotivada após um ano. Esta cláusula esvazia o contrato, pois se o Cliente for acometido de uma doença cara, o plano irá ser cancelado.